Il pensiero debole della sanità

Prefazione

Esattamente trent’anni fa prendeva forma un «pensiero forte», la riforma sanitaria del 23 dicembre 1978, il cui obiettivo strategico era cambiare alla radice il sistema di tutela mutualistico per affermare un nuovo diritto alla salute.

Le condizioni politiche, culturali ed economiche per questo cambiamento, già all’indomani dell’approvazione della riforma, si indebolirono e in luogo del cambiamento dei modelli assistenziali, presero piede strategie moderate ispirate alla buona gestione, alla razionalizzazione e al governo regionale.

A un «pensiero forte» si sostituì negli anni un «pensiero debole», un pensiero certamente inadeguato a governare le sfide del tempo, ma soprattutto rassegnato a operare, al meglio certamente, dentro vecchi modelli di tutela.

Oggi questo pensiero debole non solo mostra inevitabilmente tutti i suoi limiti, la sua regressività, ma anche che i risultati attesi dalle sue politiche, cioè i miglioramenti, sono palesemente al di sotto delle necessità del sistema e delle ragionevoli aspettative.

Non che non si sia fatto niente, per carità, la buona amministrazione di risultati ne ha dati molti, ma questi risultati spesso si sono pagati con nuove e più pesanti contraddizioni, come la crescita delle disuguaglianze, l’autoreferenzialità dell’offerta di servizi, la crescita della spesa privata, il contenzioso legale, la caduta della qualità delle prestazioni, il razionamento delle coperture, ecc.

Oggi è chiaro che migliorare i modelli è un obiettivo sacrosanto, ma è altrettanto chiaro che questa strategia non è in grado in alcun modo di sostituirsi a inevitabili strategie di cambiamento dei modelli. È chiaro che i problemi di prospettiva a cui va incontro il sistema sanitario pubblico, soprattutto l’antieconomicità (cioè una spesa crescente senza benefìci di salute crescenti), sono principalmente determinati dalla vetustà dei modelli e dall’arretratezza di forme di tutela che non sono mai state veramente riformate.

Oggi, quindi, ritorna con forza la necessità di un pensiero forte, di un pensiero riformatore e di conseguenza il tema del cambiamento.

Questo libro, nel trentennale della riforma sanitaria, intende dimostrare l’esistenza innegabile di questa necessità: richiamare l’attenzione della politica sui rischi, sui danni, sui limiti che si accompagnano al pensiero debole.

Per dimostrarlo abbiamo analizzato grandi progetti, teorie nuove come quelle dell’ammodernamento, i rapporti difficili tra politica e servizi, il tema della qualità; abbiamo anche riesaminato grandi idee ormai rese esangui dal senso comune, come integrazione, partecipazione, livelli assistenziali, prevenzione; abbiamo pure studiato il pensiero più recente in tema di rischio, di governance, di libera professione, di formazione, di professionalità, di sostenibilità.

Da questa ricognizione critica viene fuori una vera e propria mappa del pensiero debole, delle sue forme e delle sue modalità.

Le conclusioni politiche che possono in qualche modo sintetizzare questo lavoro sono sostanzialmente tre:

1. Oggi il pensiero debole domina le politiche sanitarie e ha nella maggior parte dei casi la forma del «senso comune», cioè della ripetizione stanca delle stesse cose, delle stesse soluzioni, degli stessi problemi. È questo «senso comune» a essere drammaticamente incongruo rispetto alle esigenze di governo e di cambiamento del sistema sanitario.

2. Sinora abbiamo creduto che i problemi più importanti della sanità fossero quelli dell’invecchiamento, della non autosufficienza, della cronicità, della crescita della spesa, cioè problemi tecnico-finanziari. In realtà, oggi dobbiamo ammettere che il problema più grande della sanità è il pensiero debole. I problemi tecnico-finanziari, che esistono naturalmente, rischiano di non essere governati come meriterebbero: non tanto perché sono complessi, ma perché le politiche che vi si riferiscono sono inadeguate, inappropriate.

3. Il pensiero debole che viene fuori da trent’anni di riformismo sanitario non è il segno distintivo della generazione che ha ereditato la riforma del ’78, ma della classe dirigente che questa generazione ha espresso. Una classe dirigente che nasce debole perché espressione a sua volta di logiche politiche deboli (quelle note e arcinote) e che per sua sfortuna ha ereditato progetti molto impegnativi, spesso più grandi delle sue forze, che ha dovuto fare i conti anche con molte ingenuità del pensiero forte, che si è trovata tra i piedi cambiamenti profondi, emergenze e nuove sfide.

Una classe, tuttavia, che pure con le attenuanti storiche resta sempre quella che con le sue scelte, le sue leggi, le sue politiche sta portando il sistema sanitario pubblico verso una prospettiva che i più definiscono di insostenibilità; una prospettiva preannunciata dalla nostalgia per le mutue, da fenomeni delicati come il razionamento, dalla crescita delle disuguaglianze, e della spesa privata, da esperienze di governo regionale in molti casi deludenti e soprattutto dalla scomparsa di un servizio sanitario nazionale e universale.